擬注冊單位名稱

備用注冊名稱

經營范圍

注冊資本

萬元

企業人數

         人

申請用房面積

        m²

法人代表

姓  名

聯系電話

學  歷

專業

學位或職稱

聯系人姓名

電 話

Email

投      資      方

出資比例

出資方式

（貨幣、技術、設備）

企業法人代表或委托人（簽字）                                    

企業性質

□國有企業； □集體企業；□私營企業；□中外合資企業；□外商投資企業

領 域

□電子信息；□生物醫藥；□新材料；□光機電一體化；□投融資機構；□中介服務；□其它。創業類型___（1、留學生；2、博士生；3、其它）

成果轉化或開發項目概況（先進性及預期規模）：

項目管理部經辦人：

      年   月   日

項目管理部主管：

      年   月   日

總經理批準：

  年   月   日